From homo sapiens to homo obese? «От человека разумного к человеку тучному?»
Избыточный вес. Индивидуальные диетологические методы работы в амбулаторной практике

1. Эпидемиология (распространенность) избыточного веса

Наверное ни одна другая медицинская тема не вызывает столько разногласий и бурных обсуждений среди ученых и обывателей как вопрос «Как похудеть?». И это неспроста – ожирение шагает по планете.

В 21 веке ученые всех стран бьют тревогу: ожирение по данным медицинских исследований становится мировой эпидемией. Прогноз неутешителен - к 2025 г 60 % населения планеты будет иметь лишний вес. Особенно пугает тенденция к росту числа полных детей. Распространенность ожирения среди детей 6-11 лет в России составляет около 13 процентов, среди подростков 12-19 лет – около 15%
Встает резонный вопрос: Ожирение – это естественная эволюция человека? От homo sapiens to homo obese - от человека разумного к человеку тучному?
Если бы ожирение было только косметологической и эстетической проблемой, то все было бы не так печально.
Однако ожирение приводит к многочисленным медицинским, психологическим и социальным проблемам.
Осложнения ожирения многочисленны и разнообразны. Это серьезные соматические заболевания – сахарный диабет, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен, патология суставов, бесплодие и многие другие.
Кроме того, необходимо помнить и о тех глубинных психологических проблемах человека, который мучительно и зачастую безрезультатно борется с лишним весом. Опыт диетологического консультирования показывает, что в качестве основного диагноза ожирение фигурирует редко. Обычно кардиологи, гинекологи, неврологи, терапевты, консультирующие тучного пациента с гипертонической болезнью, бесплодием, остеохондрозом, устно ограничиваются фразой: «Вам бы неплохо похудеть».
Но как этого добиться, а уж тем более сохранить достигнутые результаты? Какими специальными знаниями должен обладать врач, который возьмет на себя ответственность лечить ожирение?

2. Пациент с лишним весом – чей он?

Традиционно считалось, что это заболевание – прерогатива эндокринологов, однако, известно, что в 90 % случаев избыточный вес имеет алиментарное происхождение. Поэтому для индивидуальной работы с пациентом требуются знания в области диетологии. Без этих знаний дать правильные рекомендации бывает сложно.
Многие тучные люди считают, что уж их-то вес – точно эндокринного происхождения. Однако, зачастую они не правы. Это уже имеющееся у них алиментарное ожирение приводит к вторичным метаболическим расстройствам.
Замыкается порочный круг - сформированные годами неправильные пищевые привычки, малоподвижный образ жизни и возникшее на этом фоне нарушение обмена веществ, поддерживают друг друга. В результате без диетологического обучения и психологической помощи превратить толстого человека в стройного с помощью диеты, физической нагрузки или даже фармпрепаратов чаще всего не удается.

3. «Биология и химия» избыточного веса

Известно, что ожирение можно определить как избыточное накопление жира в организме, представляющее опасность для здоровья. Ожирение связано с целым комплексом метаболических нарушений, в частности углеводного и липидного обмена. Практически всегда имеет место инсулинорезистентность и повышение уровня инсулина в крови, и другие критерии метаболического синдрома.
Важную роль в развитии ожирения играют расстройства пищевого поведения. К ним относятся – гиперфагическая реакция на стресс, экстернальная реакция, компульсивная гиперфагия, углеводная «жажда» и предменструальная гиперфагия.
Решающее значение для формирования нарушений пищевого поведения играет дисфункция церебральных структур, регулирующих аппетит. В частности – это ядра гипоталамуса. Кроме того, важную роль играет нейрогуморальная регуляция аппетита, с участием нейропептидов и нейромедиаторов. Так при повышении активности катехоламинов и серотонина возникает чувство сытости и пищевое поведение снижается.
В условиях хронической серотонинэргической недостаточности пациент испытывает эмоциональный дискомфорт и чувство голода. Компенсируется это состояние потреблением больших количеств высокоуглеводной легкоусвояемой пищи. Это повышает уровень глюкозы, что ведет к гиперинсулинемии, увеличению проницаемости ГЭБ для триптофана, в связи, с чем повышается уровень его в ЦНС, что ведет к усилению синтеза серотонина, обеспечивающего эмоциональный комфорт, ощущение радости, сытости, покоя.

Хроническая компенсаторная гиперинсулинемия активизирует липогенез, нарушается синтез ряда гормонов, повышается уровень холестерина, триглицеридов, ЛПНП, происходит задержка жидкости и что немаловажно – повышается аппетит. Установлено, что жировая ткань в организме не является инертной массой, а ведет себя как эндокринный орган, продуцирующий важные биологически активные вещества, воздействующие на обмен веществ в целом.

4. Стратегия и тактика ведения пациента с избыточным весом

Личная мотивация пациента

В связи с отсутствием у большинства врачей достаточного практического опыта диетологического консультирования больных с ожирением, в этой статье мы хотим рассказать о нашем опыте программы снижения лишнего веса и построения курса диетологического обучения пациента.
Какова же тактика ведения пациента с избыточным весом в условиях амбулаторного приема врача-диетолога?
Первый диетологический прием – важная часть всей программы. Именно в течение первого часа общения с пациентом необходимо провести краткий анализ его личной истории набора избыточного веса, понять степень мотивации человека, высказать свою активную врачебную позицию в отношении достижения цели, определить этапы и настроить пациента на успех.
По данным ежедневного амбулаторного приема пациент, пришедший к диетологу, даже понимая всю опасность, которую несет в себе его лишний вес, на первый план все же ставит эстетический аспект.
Мы проводим анкетирование и на один из вопросов – «Почему Вы хотите снизить вес?» как женщины, так и мужчины отвечают – «хочу выглядеть лучше, хочу носить красивую одежду, хочу быть более привлекательным».
По нашему мнению стоит принять эту позицию пациента, однако со своей точки зрения акцентировать внимание на заболеваниях, ассоциированных с ожирением – гипертонической болезни, сахарном диабете, ишемической болезни сердца, остеоартрозах и других.

Виноват ли обмен веществ?

Интересным наблюдением является то, что большая часть пациентов считает причиной набора веса «нарушение обмена веществ». Поэтому в течение всех бесед мы делаем скрытый или явный акцент на роль фактора питания и гиподинамии в развитии избыточного веса с целью развеивания этого распространенного мифа.

Антропометрия и исследования структуры тела

На первом приеме проводится антропометрические исследования – измерение окружности талии бедер, плеча, взвешивание, ростометрия.
Оценивается индекс массы тела. При индексе массы тела свыше 30 ЕД мы назначаем комплекс обследований, включающий гормональное исследование (ТТГ, пролактин, тестостерон, С-пептид, инсулин), гликогемоглобин, биохимическое исследование крови, УЗИ внутренних органов.
Важное значение имеют психологические приемы работы. С помощью жиромера проводится биомпедансное исследование количества жировой ткани в организме пациента. Полученные цифры переводятся в килограммы, при второй-третьей степени ожирения лишних килограммов может оказаться 20-40 и более.
Затем пациенту предлагается подержать в руках полимерную модель жировой ткани весом 2 кг, с целью визуализации и понимания как много лишнего жира находится в его организме. Затем объясняется особенность скорости расщепления жира. Подчеркивается, что быстрое снижение веса нежелательно, так как приводит к уменьшению мышечной массы и воды в организме при сохранении большей части жировых запасов.

«Диетологический паспорт» пациента с избыточным весом

Данные антропометрических измерений вносятся в специальную «Карту наблюдения за пациентом», и затем изменения фиксируются в течение всего курса наблюдения у врача.
Наличие такой карты вызывает психологический интерес у обеих сторон – у пациента и врача, и становится своеобразным критерием успеха и ритуалом каждого последующего приема у диетолога, вызывая обоюдную радость при изменениях в сторону уменьшения окружностей и массы тела или некоторое огорчение, если цифры увеличились. Этот метод имеет хороший психологический дисциплинирующий аспект и показывает пациенту малейшие изменения в течение длительного времени.

Диагностика питания

В структуру первого приема входит «задание на дом пациенту» в виде ведения дневника питания с подробной записью всего выпитого и съеденного. Дается рекомендация приобретения кухонных электронных весов и электронного шагомера.
С целью «диагностики характера питания» в заключение приема мы назначаем ксеникал по 1 капсуле 3 раза в день после еды. При этом комментируется, что по характеру стула будут сделаны выводы о структуре питания пациента.
Второй диетологический прием назначается не позднее, чем через 5-7 дней с обязательным требованием прийти к врачу с заполненным дневником, в котором помимо рациона, пациент записывает данные об общем самочувствии (артериальное давление, головные боли, характер стула, сон, обязательно - количество пройденных в день шагов по данным шагомера).

Промежуток в 5-7 дней между первым и вторым приемом имеет важное значение. Пациент, имеющий низкую мотивацию, возможно, вообще не придет на второй прием, а тот пациент, который активно настроен снижать массу тела, все же еще не понимает цели ведения дневника питания и шагометрии и более длительное время до второй встречи с диетологом может показаться слишком утомительным.

В течение этой недели пациент проходит все диагностические мероприятия.
Второй диетологический прием имеет продолжительность около 2–х. часов. Это очень насыщенная встреча.
С помощью компьютерной программы «FOOD – AKTIVY PLANNER» проводится так называемая «диетологическая диагностика» с расчетом необходимого суточного калоража и жиров. Затем анализируется дневник питания пациента. Врач выбирает любой день из написанного дневника и пациент сам с помощью специализированной таблицы активно участвует в работе и ведет подсчет килокалорий и жира. После этого сравнивает с рекомендуемыми цифрами и зачастую бывает удивлен, что вместо положенных 1500 ккал и 45 граммов жира в его рациона оказывается 3500 ккал и 160 г жира. Оценивается количество пройденных в сутки шагов. При норме ходьбы в сутки от 7 до 10 тысяч шагов, согласно нашим наблюдениям, пациент с избыточным весом ходит 500 (!)- 3500 шагов в день. Обязательно задается вопрос о характере стула и объясняется, что причиной слабительного эффекта при приеме ксеникала является высокожировые продукты.

Пирамида питания

С помощью пирамиды питания, просчитанного суточного калоража и жиров, с пациентом составляется примерный индивидуальный рациона питания. При этом важно не «перегрузить цифрами» и дать четкие рекомендации. Известно, что человеку незнакомому с диетологией и понятием калорийности значительно легче оперировать объемами и весом порций. Поэтому мы используем лично разработанный фотоальбом, в котором указан вес порций разных продуктов и готовых блюд.

Мы считаем, что необходимо расшифровывать для пациента общеизвестный «светофор питания», так как у многих вызывает разочарование фраза «исключить навсегда – сливочное масло, майонез, конфеты, алкоголь….» и недоумение - выражение «уменьшить наполовину потребление пригодных продуктов средней калорийности». Четкость рекомендаций, доступность объяснения – залог успеха совместной работы врача и пациента. Важно дать информацию, а будет ли соблюдать ее пациент – это его личное дело. Например, врач может показать, что 60 г свинины – это 30 г жира, а 60 г куриной грудки – 2 г. Выбор – за пациентом. Анализируя таблицу калорийности и жиров, многие пациенты видят цифру «0 жиров» в колонке «алкоголь, фрукты, сладости». Это может ввести в заблуждение о том, какое количество данной пищи можно включить в рацион.

Поэтому мы даем четкие рекомендации – «можно в суточный рацион дня включить – на 150 ккал сладостей» и приводим пример - 1 конфета – 80 ккал, 1 ч.л сахара – 38 ккал и т.д., «на праздничном застолье можно выпить 150 ккал алкоголя» - 50 граммов водки или коньяка или 150 г полусладкого вина. Такая возможность включать в рацион питания разнообразные продукты, пусть даже в ограниченном количестве, очень радует пациентов, в отличие от тотального запрета «исключить навсегда». В завершение второго диетологического приема пациент и врач планируют в течение какого срока возможно снижение массы тела на желаемую цифру. Обычно, тучный пациент сразу заявляет «мне нужно похудеть на 40 кг при весе 130 кг, т.е. весить 90 кг».

Этапность снижения массы тела

Мы рекомендуем, распределить усилия на несколько этапов – например, каждый этап будет составлять 10 процентов от массы тела, то есть первый этап – 13 кг, второй – 11, 7 и т.д. Необходимо указать, что продолжительность каждого этапа индивидуальна и будет зависеть от выполнения пациентом рекомендаций по питанию и физической активности и возможности развития «весового плато» на определенный период.
Важно вселить в пациента уверенность в правильности поставленной цели и «не растягивать» предполагаемое достижение результата на годы. Поэтапное решение проблемы лишнего веса облегчает восприятие задачи – ведь фраза «будем снижать вес по 12 кг за каждые 3-4 мес» звучит более ободряюще, чем «похудеть Вы сможете на 30 кг только за 2 года».

Результаты диетологической работы

В зависимости от пожелания и возможностей пациента после 2 диетологического приема дальнейшая индивидуальная работа врача и пациента могут быть продолжены.
В нашей практике, наиболее эффективной формой работы при ожирении 2-3 степени является программа – «1 прием 1 раз в неделю в течение первых 1,5 месяцев, 1 прием 1 раз в 2 недели в течение последующих 2 мес наблюдения и далее в индивидуальном порядке».
В течение 2005 - 20013 г нами было проведено несколько диетологических семинаров, на которых мы провели лекционные чтения для находящихся у нас под наблюдением пациентов и новых желающих начать программу снижения массы тела.

В лекционный материал была включена информация об причинах эпидемиологии ожирения, принципах рационального питания, важности и безопасности фармакологического лечения препаратом, блокирующим всасывание жиров, роли физической нагрузки и психологическим приемах регуляции аппетита. На семинарах была отведена специальная часть для выступления пациентов, достигших значительных успехов в снижении массы тела по нашей программе. Это имеет важный позитивный психологический аспект, особенно тот факт, что снизившие избыточный вес 3 года назад продолжают удерживать достигнутый результат.

В течение 2-х лет мы наблюдали 3 группы пациентов с ожирением 1-3 степени по 20 человек. Каждой группе были назначены разные программами диетологического наблюдения и лечения. У всех трех групп пациентов были проведены биохимические исследования крови - 3 - кратно в течение 6 мес.
1 группе с целью снижения избыточной массы тела были назначены общие принципы рационального питания и физической нагрузки.
2 группа получила индивидуальный расчет питания по суточной калорийности, жирам и физической нагрузке по компьютерной программе «FOOD – AKTIVY PLANNER»
3 группа получила индивидуальный расчет питания по суточной калорийности и жирам, рекомендации по физической нагрузке и назначение курса терапии в отделении лечения избыточного веса и патологии обмена с применением методов иглорефлексотерапии, гомеопатии, физиолечения.

Пациенты первой и второй групп наблюдались диетологом с периодичностью посещения 1 раз в 1,5 мес в течение 6 мес - всего 4 посещения. Пациенты третьей группы находились на программе индивидуального лечения с наблюдением у диетолога по указанной выше схеме - «1 визит 1 раз в неделю первые 1, 5 мес и 1 визит 1 раз в 2 - 4 недели – 4,5 мес» - 10 - 14 посещений.
В итоге, снижение массы тела у пациентов 1 группы составило за 6 мес 3-4 % от первоначального веса, у пациентов 2 группы – 5 % - 6%, а у пациентов 3 группы 15-20%. Наибольшей коррекции показателей критериев метаболического синдрома (углеводный, жировой обмен, печеночные трансаминазы) удалось добиться у пациентов третьей группы, находившихся под наблюдением в программе диетологического обучения и индивидуального лечения.
Пациенты 3 группы по их желанию продолжают находится под нашим наблюдением в дальнейшем с целью сохранения достигнутых результатов лечения.
В заключение хочется подчеркнуть, что полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности сочетания диетологической работы с пациентом и индивидуального комплексного фармакологического и физиотерапевтического лечения.
Данная программа повышает приверженность больного к лечению и выводит его в активную позицию борьбы с лишним весом.
Важное значение приобретает мотивация самого пациента на снижение веса и понимание, что успех зависит от его усилий не в меньшей степени, чем от действий врача. Ведь еще Гиппократ говорил: «Ничто не поможет тебе, если ты не готов измениться».